Questionario Unico 2017-04-14T19:34:59+00:00

Modulo di proposta

  • Le informazioni contenute nel Modulo di Proposta o Questionario e rese dal Contraente/Assicurato, rappresentano lo strumento sulla base del quale l'Assicuratore assume le informazioni per la valutazione del rischio.
 

1. Informazioni generali

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2. Tipo di attività

  • Compilare la tabella sotto riportata

  • Alla voce Fatturato Esercizio Fiscale Anno Precedente si deve indicare il Fatturato al netto dell'IVA di ogni Componente con l'esclusione degli importi e delle Fatture emesse nei confronti della Società, Studio Associato o Associazione Professionale (Fatturato Intragruppo)
  • Consiglio dell'Ordine - Specificare l'incarico:

  • Consiglio Nazionale - Specificare l'incarico:

  • Consiglio di Disciplina - Specificare l'incarico:

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3. Dettagli sull'attività

    3.a) Si prega di compilare la tabella sottostante indicando la natura dellle Opere e il tipo di attività scolta (relativa al FATTURATO ESERCIZIO FISCALE ANNO PRECEDENTE)

    I° Gruppo di Rischio

  • II° Gruppo di Rischio

  • Opere ad alto rischio

  • Altre Attività

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3. Dettagli sull'attività

    3.b) Indicare la percentuale approssimata dell'attività svolta per:

  • 3.c) Con riferimento ai 5 incarichi più importanti degli ultimi tre anni:

  • 3.d)

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4. Precedenti assicurativi

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5. Condizioni richieste

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6. Clausole a pattuizione espressa

 

7. Dichiarazioni

 

Controllo ed Invio

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